Begründungen für Beihilfe & PBeaKK

Begründungen für Beihilfe & PBeaKK

Grundlage für die Gewährung von Beihilfe sind die Beihilferichtlinien der jeweiligen Beihilfeträger (Bund, Land, Kommune). Aus diesem Grund sind die Beihilfestellen verpflichtet, eine zahnärztliche Rechnung auf die Übereinstimmung mit den Satzungsvorschriften des Beihilferechts zu prüfen und gegebenenfalls zu korrigieren bzw. die Beihilfefähigkeit abzusprechen. Dieses Vorgehen ist in der Vergangenheit leider auch durch die Verwaltungsgerichtsbarkeit bestätigt worden.

Für Beihilfestellen sind Voraussetzung für eine Überschreitung des 2,3fachen Regelsatzes, dass

  • die zahnärztliche Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht.
  • die Begründung Anhaltspunkte für einen Vergleich enthält, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird.
  • die besonderen Schwierigkeit nicht in der angewandten Behandlungsmethode begründet ist, sondern auf den individuellen Verhältnissen des konkret behandelten Patienten beruht.
     

Beispiel „beihilfekonforme“ Begründung

GOZ-Nr. 8010 (Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers):

Schwierig, weil überdurchschnittliche Umstände bei der einzelnen Leistung im individuellen Behandlungsfall vorlagen, bedingt durch die fehlenden Antagonisten und/oder die fehlende Eckzahnführung und die dadurch besonders komplizierte Festlegung der therapeutischen Position des Unterkiefers. Der Mehraufwand bei der Leistungserbringung lag sehr deutlich über den im Rahmen des 2,3-fachen Schwellenwertes bewerteten Leistungsumfangs.

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